Form Language
ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ’Я
БУДЬ ЛАСКА ЗАПОВНІТЬ ВСІ ПУНКТИ
1. І'мя учня :
2. Відомості про стан здоров’я
2.1. Дитина приймає ліки?
Yes
No
Якщо так, поясніть
2.2. Чи існує інформація, яку повинні знати співробітники школи щодо здоров’я вашої дитини
Yes
No
Якщо так, поясніть
Вкажіть дати щеплень
Поліомієліт
Гепатит А:
Тест Манту:
Meningitis
Гемофілія
Iнше
АКДС (дифтерія, правець, коклюш)
MMR (кір, свинка, краснуха)
Менінгіт
Гепатит В
БЦЖ
4. Відомості про розвиток дитини:
4.1 Чи мали місце ускладнення до, під час чи після народження дитини?
Yes
No
Якщо так, поясніть
4.2 Чи наявні розлади сну чи харчування?
Yes
No
Якщо так, поясніть
4.3.Відмітьте відповідні пункти й позначте дату:
переломи кісток
хвороби внутрішніх органів
травми голови
алергії
захворювання слуху
госпіталізації
захворювання зору
жар
судоми
Iнше
Надайте додаткову інформацію стосовно вищезазначених пунктів:
